Dispositions générales Securite sociale
27 février 2006 Michèle
A lire principalement les dispositions sur les ententes préalables
Cette réglementation secu que je vous propose est une des pièces maitresses concernant les prises en charge d’actes, les demandes d’ententes préalables et les délais de réponses.
Texte assez précis pour constater que l’on flirte en permanence avec les hors délais.
DISPOSITIONS GENERALES (annexe à l’Arrêté du 27 mars 1972 modifié)
Article premier
Les nomenclatures prises en application de l’article 7 du décret n° 60-451 du 12 mai 1960 modifié établissent la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins, et dans la limite de leur compétence, les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux..
Ces nomenclatures s’imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d’assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l’intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation.
Article 2. - Lettres-clés et coefficients
Tout acte est désigné par une lettre-clé et un coefficient. 1° Lettre-clé
La lettre-clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux. Selon le type de l’acte les lettres-clés à utiliser sont les suivantes : .../...
AMS : Actes de rééducation des affections orthopédiques et rhumatologiques effectuées par le masseur-kinésithérapeute
AMK - Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute au cabinet ou au domicile du malade, à l’exception des actes effectués dans un cabinet installé au sein d’un établissement d’hospitalisation privé au profit d’un malade hospitalisé.
AMC - Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute dans une structure de soins ou un établissement, y compris lorsque le malade y a élu domicile, autres que ceux qui donnent lieu à application de la lettre-clé AMK. .../...
2° Coefficient
Le coefficient est un nombre indiquant la valeur relative de chaque acte professionnel.
Article 3. - Notation d’un acte
Le praticien ou l’auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de maladie non pas la nature de l’acte pratiqué, mais simplement sa codification, comportant le numéro de code de l’acte figurant à la Nomenclature. .../...
Article 4. - Remboursement par assimilation
1° Lorsqu’un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la nomenclature, l’acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l’avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l’accomplissement des formalités de l’entente préalable, comme il est indiqué à l’article 7 ci-après. Toutefois, l’absence de réponse de la caisse dans un délai de trois semaines doit être considérée comme un refus tacite de la demande d’assimilation. .../...
Article 5. - Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement :
Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :
a) Les actes effectués personnellement par un médecin ;
b) Les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;
c) Les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.
Article 6. - Actes effectués par des sages-femmes ou des auxiliaires médicaux sous la surveillance et la responsabilité directe du médecin Dans tous les cas où une sage-femme ou un auxiliaire médical exerce son activité professionnelle sous la responsabilité et la surveillance directe d’un médecin pouvant contrôler et intervenir à tout moment, la cotation et le remboursement s’effectuent sur la base de la lettre-clé correspondant à la qualité de l’auxiliaire médical ou de la sage-femme, même si les honoraires y afférents sont perçus par le médecin. Dans ce cas, la feuille de soins est signée à la fois par l’auxiliaire médical pour attester l’exécution de 1’acte et par le médecin pour la perception des honoraires.
Article 7. - Entente préalable
La caisse d’assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations. A - Indépendamment des cas visés dans d’autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l’entente préalable :
1° Les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l’article 4 ;
2° Les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d’entente préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre E.
B. - Lorsque l’acte est soumis à cette formalité, le malade est tenu, préalablement à l’exécution de cet acte, d’adresser au contrôle médical une demande d’entente préalable remplie et signée par le praticien qui doit dispenser l’acte.
Lorsque l’acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d’entente préalable doit être accompagnée de l’ordonnance médicale qui a prescrit l’acte ou de la copie de cette ordonnance. Les demandes d’entente préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre de la Santé publique et de la Sécurité sociale. Lorsque les honoraires sont réglés directement aux praticiens par la Caisse (notamment en ce qui concerne les soins donnés aux victimes d’accidents du travail), la demande d’entente préalable est adressée au contrôle médical par le praticien et non par le malade
C. - La date d’envoi de la demande d’entente préalable est attestée par le timbre date de la poste. La réponse de la caisse d’assurance maladie doit être adressée au malade ou au praticien, le cas échéant, au plus tard le 10° jour suivant l’envoi de la formule. Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis. Dans ce dernier cas, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d’assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes. Lorsqu’il y a urgence manifeste, le praticien dispense l’acte mais remplit néanmoins la formalité ci-dessus indiquée en portant la mention : : "acte d’urgence ". .../...
Article 11 - Actes multiples au cours de la même séance .../...
